Advogado em Fortaleza: Plano de Saúde

Advogado em Fortaleza: Plano de Saúde

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que contrato de plano de saúde não pode ser rescindido sem processo administrativo. Assim, para ocorrer a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Conforme explica Edmar Alves advogado em Fortaleza especialista em plano de saúde,  o STJ confirmou a obrigação da seguradora de manter a prestação de serviço, impedindo-a de rescindir o contrato baseada na suposta fraude.

A turma seguiu o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze. Em suma, no caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o que caracterizaria fraude. Mas, em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi constatada a contaminação pelo vírus HIV. Naquela ocasião, contudo, ele teria admitido ao médico ter conhecimento da doença desde 1993. O médico registrou esse fato no prontuário.

Advogado em Fortaleza especialista em Plano de Saúde

O paciente ajuizou ação para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado. Ele alegou que não tinha ciência da contaminação quando preencheu a declaração de saúde. Além disso, afirmou que não houve realização de exame prévio. Por fim, ele teve sucesso nas duas instâncias.

Por outro lado, no STJ, o relator afirmou não ser importante a discussão a respeito desse conhecimento prévio. Pois, nesse caso, é obrigação da seguradora de plano de saúde instaurar um processo administrativo para apurar a situação. Além disso, o processo administrativo precisa ser instaurado perante a ANS. Em resumo, essa obrigação pode sera vista no artigo 15, inciso III, da Resolução ANS 162/07.

Processo administrativo para encerramento de plano de saúde

Conforme dispõe o artigo 16, parágrafo terceiro, da resolução acima mencionada, é expressamente vedada “a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo”.

Assim, para o relator, ao condicionar o exercício do direito de rescisão do contrato à prévia instauração de processo administrativo, a resolução da ANS não extrapolou o seu poder regulamentar. A agência tem poderes para baixar normas destinadas à regulamentação das atividades do setor, pelo qual é responsável.

O artigo 11, parágrafo único, da Lei n.º 9.656/98 atribuiu à ANS a iniciativa de regulamentar o assunto. Dessa forma, a ANS pode estipular como planos de saúde devem demonstrar o conhecimento prévio do paciente sobre doença preexistente. Para tanto, foi instituída a obrigatoriedade do processo administrativo.

Conclusão

O relator salientou que, nesses casos, havendo indício de fraude por ocasião da adesão ao plano, a operador deverá comunicar “imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de termo de comunicação do beneficiário”. Além disso, poderá tomar as seguintes providências: oferecer cobertura parcial temporária, cobrar um acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou, por fim, solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.

Edmar Alves, advogado em Fortaleza especialista em plano de saúde confirma que ainda existem muitos problemas envolvendo esse assunto. Mas, com as devidas providências, os direitos do paciente podem ser protegidos. Para saber mais detalhes sobre esse assunto, poderá entrar em contato conosco, pois teremos imenso prazer em ajudar.